진료신청 및 항문질환 문진표

성 명		성 별				나 이			직 업
전 화					주민등록번호			-
기혼( ) 미혼( )		주 소

1. 항문증상을 있는 데로 O표 해주세요.

통증, 출혈,  분비물,  탈홍(항문탈출),  항문부종,  항문이 가렵다,  변보기가 힘듬

2. 통증이 있다면

◉ 시 기 : 항상 있다          배변 후에만               취침 시에만

◉ 정 도 : 경하다             보통이다                  심하다

◉ 상 태 : 묵직한 통증        바늘로 쑤시는 듯한        화끈거리는 통증

3. 출혈이 있다면

◉ 시 기 :  배변 후               배변과 무관

◉ 정 도 :  휴지에 묻은 상태      뚝뚝 떨어지는 경우      쭉쭉 뻗어 나오는 상태

4. 분비물 :  있다.      없다.

5. 탈홍 정도: 저절로 들어간다.     밀어 넣어야 들어간다.       밀어 넣어도 들어가지 않는다.

6. 배 변:  정상    변비    설사

7. 이전에 항문질환이   있다,  없다

있다면________________년전_____________세때

8. 치료를 받았다면 치료방법은   1)한방요법   2)약만복용   3)수술요법   4)기  타

9. 치료받은 병원의 이름 : __________________________

10. 당시의 수술명은?  ____________________________

11. 수술횟수는 _____________회

12. 현재 다른 병을 앓고 계십니까?  없다,    있다면

당뇨    고혈압   간장병   신장병   심장병   결핵    성병    부인과질환

비뇨기과질환    빈혈    위장질환   혈우병   천식    갑상선질환    기  타______________

13. 가족 중 항문질환을 앓고 있는 분이 있으십니까? 없다  있다면(누구)____________

14. 평소에 어디를 다치면 피는 잘 멎었습니까?  1. 잘 멈춘다  2.잘 멈추지 않는다

15. 허리가 아픈 적이 있었습니까?  1.없다   2.있다면 병명은________________

16. 약물이나 주사를 맞고 부작용이나 두드러기가 있었습니까?

1. 없다.    2. 있다면(어떤약? ______________   주사?________________  )

17. 여성분의 경우 현재  1. 임신 중이다   2. 아니다

앞으로  1.임신의 계획 있음    2.임신의 계획없음.

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